2016년 11월 4일 안민포럼 조찬세미나

한국의 건강불평등

동덕여자대학교 보건관리학과

교수 정 민 수

19세기 이전 인류는 전염병에 시달렸다. 그래서 공중보건과 위생의 문제에 전념했고, 장기설(miasma theory)이 당시의 주요 병인론이었다. 그러나 19세기 말에 코흐(Koch)와 파스퇴르(Pasteur)에 의해 병원체의 존재가 확인되면서 세균설(germ theory)이 새로운 병인론이 되었다. 그에 따라 의학은 질병 특이적인 예방과 치료에 전념하였다. 예방접종과 항생제의 개발이 그 좋은 사례이다. 이후 전염병이 줄어들고 만성질병의 시대가 도래하면서 단일 요인보다 건강에 대한 다양한 위험 요인을 밝히고자 하는 연구가 증가하였다. 이를 ‘위험요인 역학(risk factor epidemiology)'이라고 한다. 이것은 건강 결과와 관련된 다양한 폭로요인들을 찾기 위하여 개인 수준의 생활 습관이나 요인들에 집중하였다. 그러나 흡연과 폐암의 경우처럼 그 위험 요인이 명확한 경우는 드물었다. 더욱이 흡연의 경우도 발암인자로 확증되기 위해서 단면 연구가 아닌 장기간의 코호트 연구를 필요로 하였다. 그래서 이러한 병인론에 대한 비판이 시작되었다. 특히 사회역학자들은 개인 수준의 발병 원인과 집단 수준의 그 원인은 다르다는 점에 주목하였고 해당 인구집단 전체에 영향을 미치는 건강 결정요인을 연구해야 한다고 주장했다. 사회와 지역에 따라 상이한 유병률과 사망률의 분포를 파악하는 것은 교정 가능한 개별 위험 요인을 연구하는 것보다 더 큰 통찰을 줄 수 있다는 것이다. 사회역학은 이러한 요청에서 등장하였다. 즉, 건강 위험요인의 분포를 결정하는 역사적, 사회적 맥락에서 병인의 복잡성과 상호연관성, 그리고 다수준성을 이해하기 위한 결과였다. 이러한 사회역학은 인구집단 간에 다양한 건강격차가 존재한다는 사실을 밝혀내면서 건강불평등 이론과 연결되었다.

건강을 결정하는 요인에 사회경제적 위치가 관련된다는 강력한 증거들은 많다. 사회계층과 건강 불평등의 측면에서 시사점을 주는 일련의 연구들은 이것을 증명해왔다. 상이한 사회경제적 지위는 건강에 관련되는 일반적 기제만이 아니라 각 집단마다 다른 폭로요인으로 작용한다. 요인들 간에는 상호관련이 있기도 하고 때로는 정도의 차이이기도 하지만 주요한 사회경제적 요인들은 환원불가능한 독립성을 지니면서 무시할 수 없는 효과를 발현한다. 건강불평등 이론이 주목받는 이유는 사회경제적 위치 조건이 건강과 질병의 근본적 원인이라는 점에 있다. 직업, 소득, 수입, 교육수준, 그리고 계층과 계급의 차이가 집단 간의 건강불평등을 낳는다는 점은 오랫동안 기존 역학에서 관찰된 일관된 현상이었다. 그리고 최근에는 이러한 전통적 요인들뿐만 아니라, 사회자본, 지역환경, 가족크기, 생애과정까지 새롭게 주목을 받았다. 결국 사회적 조건이 건강에 대한 ‘전반적 취약성(general susceptibility)’을 야기한다고 볼 수 있다. 인체 시스템이 가진 항상성(homeostasis) 기전이 외부환경과의 상호작용을 통해 변이(variability)를 일으킬 때, 전반적 취약성 하에서는 그 변이가 크고 체계적이다. 그래서 건강불평등 연구자들은 이러한 변이를 관찰함으로써 시스템의 취약성 정도를 판단하고자 한다. 즉, 건강의 사회적 결정요인을 연구할 때, 전통적 모수인 평균을 넘어서 변이 그 자체에 대해 관심을 가져야 한다는 것이다. 이 글은 다양한 사례와 데이터를 바탕으로 한국의 건강불평등 현상에 대해 고찰하고 이를 완화할 수 있는 방안에 대해 논의하였다.